4 Dokumentation in der Patientenakte

• 4.1 Behandlungsverlauf
• 4.2 Dokumentation in der Dokumentationsleiste
• 4.3 Wiederherstellungsmodus
• 4.4 Aufrufen von Textmodulen
• 4.5 Aufrufen von Aktionsketten
• 4.6 Dokumentation Selektivverträge (HzV/FaV)

4.1 Behandlungsverlauf

Der Behandlungsverlauf zeigt die Dokumentationen, wie Anamnese Diagnose, Notizen etc. im Patientenprofil an. Die Dokumentation kann über das Suchfeld  durchsucht werden. Möchte man ausschließlich ausgewählte Dokumentationskategorien angezeigt bekommen, klickt man auf die Auswahlliste   und wählt die Kategorien aus, die man angezeigt bekommen möchte. Dementsprechend werden alle anderen Dokumentationen ausgeblendet. Das Feld   ermöglicht die Filterung eines gewünschten Zeitraums. So werden ausschließlich Dokumentationen des gewählten Zeitraums, angezeigt. Zwei weitere Optionen befinden Sich innerhalb des Buttons . Zum einen die Anzeige der Dokumentation in einer vordefinierten Reihenfolge und zum anderen der Wiederherstellungsmodus. Ist der Wiederherstellungsmodus aktiviert, können Änderungen nachvollzogen werden sowie gelöschte Einträge wiederhergestellt werden. Neben dem Wiederherstellungsbutton befindet sich ein T . Über diese Schaltfläche kann die Schriftgröße der Akte verändert werden.

4.2 Dokumentation in der Dokumentationsleiste

Hat man ein Patientenprofil aufgerufen, findet man im unteren Bereich des Behandlungsverlaufs die Dokumentationsleiste .  Um eine Dokumentationskategorie auswählen zu können, gibt man nun ein + ein und es erscheint ein Fenster mit den möglichen Dokumentationskategorien. Nun kann man die gewünschte Dokumentationskategorie durch runterscrollen mit der Maus oder durch die Pfeiltasten (↑, ↓) auf der Tastatur suchen. Andernfalls gibt man den Buchstaben der gewünschten Dokumentationskategorie (z.B. N für Notiz) direkt in die Dokumentationsleiste ein und drück anschließend auf die Leertaste.

Auf der rechten Seite des Bildschirms  ist der Behandlungsschein zu sehen, auf den die Diagnose bzw. Leistung dokumentiert wurde. Möchte man eine Dokumentation löschen, klickt man auf die drei Punkte auf der rechten Seite und anschließend auf „Löschen“. Ebenso kann man auf „Datum ändern“ klicken, um das Dokumentationsdatum zu ändern. Anhand der angezeigten Kürzel des Users im rechten Bereich des Dokumentationsfensters, lässt sich der Verfasser dieser Dokumentation identifizieren. 

Bei bestimmten Leistungen werden zusätzliche Angaben gefordert, wie z.B. die Angabe der Uhrzeit. Um sie anzugeben, tippt man nach Eingabe der Leistungsziffer auf das +. Daraufhin erscheint ein Fenster, in dem man die Zusatzangebe auswählt. Bei dem Beispiel Uhrzeit ist zu beachten, dass eine vierstellige Zahlenfolge, ohne Sonderzeichen einzutragen werden muss. Um die Änderung zu bestätigen, klickt man auf “Enter”.

4.3 Wiederherstellungsmodus

Mit Aktivieren des Wiederherstellungsmodus erhält der Nutzer eine Übersicht über die erstellten, gelöschten, wiederhergestellten sowie aktualisierten Einträge im Behandlungsverlauf. Die Einträge sind jeweils farblich hervorgehoben, entsprechend der Legende. Um detailliertere Informationen über die Änderungen eines spezifischen Eintrags zu erhalten, kann diese über den Papierstapel am rechten Rand der Dokumentation geöffnet werden. Anschließend erhält man einen Versionsverlauf mit Datum und Uhrzeit, der jeweiligen Aktivität und Aktualisierung durch die entsprechende Person. Hierdurch werden alle Änderungen innerhalb der Patientenakte lückenlos festgehalten.

4.4 Aufrufen von Textmodulen

Textmodule, die auf der Admin Webseite erstellt wurden, können über innerhalb der Patientenakte aufgerufen werden. Hierzu öffnet man zunächst die gewünschte Patientenakte. In der Dokumentationsleiste gibt man nun das gewünschte Dokumentationskürzel und das Leerzeichen ein, um die Dokumentation zu beginnen (z.B. „N“ und Leerzeichen).

Danach kann die Eingabe in der Dokumentationsleiste starten. Durch Eingabe des Aufrufkürzels kann das Textmodul aufgerufen werden. Es erscheint ein Fenster mit dem gewünschten Textmodul. Durch Auswahl des Textmoduls wird dieses an die gewünschte Stelle eingefügt.

4.5 Aufrufen von Aktionsketten

Um eine Aktionskette aufzurufen, muss man ein Patientenprofil öffnen und in der Dokumentationsleiste Aktionskette auswählen oder in die Dokumentationsleiste AK eingeben. Daraufhin erscheint ein Fenster mit definierten Aktionsketten, aus denen gewählt werden kann. Mit der direkten Auswahl wir die Aktionskette gestartet. Mit Klick auf das Auge auf der rechten Seite gelangt man zu einer Übersicht der Schritte der Aktionskette. In dieser Übersicht können einzelne Schritte individuell angepasst werden und anschließend die Aktionskette gestartet werden.

Mit Start der Aktionskette werden die einzelnen Schritte dieser durchlaufen. Bei einer erforderten Nutzereingabe bleibt die Aktionskette an diesem Schritt stehen und wartet auf die Nutzeraktion. Bei keiner Nutzereingabe durchläuft sie die einzelnen Schritte. Den Fortschritt der Aktionskette ist in einer Leiste zu erkennen. Hier wird der aktuelle Schritt angezeigt sowie der darauffolgende. Zusätzlich kann die Aktionskette über diese Leiste gestoppt werden. 

4.6 Dokumentation Selektivverträge (HzV/FaV)

Dokumentation

Sobald eine Vertragsteilnahme aktiviert ist und ein automatischer oder manueller Schein erstellt wurde, kann die Dokumentation der Selektivvertragsziffern begonnen werden. Bitte beachten Sie die korrekte Scheinauswahl in ihrer Fallübersicht, um Medikationen usw. aus dem Selektivbereich aufzurufen und Fehldokumentationen gegenüber der KV zu vermeiden.